Simpósio de Cirurgia de Mama Estética e Reconstrutiva - Atlanta

Atlanta - Georgia

"Um Grande Evento de Cirurgia Estética e Reconstrutora da Mama"

HOTEL INTERCONTINENTAL 
Buckhead Convention Center
Atlanta
25 anos de Cirurgia Plástica da Mama

Um dos grandes benefícios da globalização, internet, ínumeros eventos científicos etc... foi a possibilidade da constante atualização e difusão do conhecimento médico. Quase que "on-line" pode-se em qualquer parte do mundo, e a qualquer momento, atualizar-se nas mais recentes publicações ou mesmo avanços/descobertas nas diversas áreas do conhecimento cirúrgico. É verdade também que existem raras "descobertas" no mundo de hoje, e na medicina é quase que uma constante. Todavia a confirmação científica ou mesmo discordância de muitos aspectos que achávamos verdades e/ou mentiras absolutas ocorrem a todo momento nas publicações mensais dos chamados grandes periódicos indexados. Apesar destes avanços, e da rápida conexão e acesso existem alguns "meetings" que valem por si só a nossa presença ao vivo. Grandes palestras, discussões ásperas porém científicas (e lógico não pessoais) ainda nos estimulam a vivenciar esses simpósios. Neste sentido podemos citar vários destes eventos em diversas áreas da cirurgia plástica; nariz (Dallas), onco mama (Miami), face (NY) e logicamente... estética e reparadora da mama: Atlanta.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Atlanta é a maior cidade do estado da Geórgia e junto com Miami, Dallas e Houston constitui o eixo de maior prosperidade e desenvolvimento do sul dos EUA. Na Fortune 500, ocupa a terceira posição em número de empresas ficando atrás apenas de New York e Houston. Entre estas merece destaque a sede mundial da Coca-Cola, a AT-T-Mobility e a Sandy-Springs. Desta forma e frente a este cenário no estado da Georgia, em 2009 e comemorando os 25 anos do simpósio, realmente foi um grande evento em Atlanta.

Com o tema "Advances Over a Quarter Century of Breast Surgery" pode-se concluir a temática principal do encontro e as palestras relacionadas no programa científico. Desta forma não poderia deixar de comentar retalhos microcirúrgicos (TRAM livre, DIEP, SIEA etc...), cirurgia oncoplástica, radioterapia e suas implicações, gordura e enxerto, mastopexia c/ ou s/ implantes..., enfim uma série de temas que nada mais representam o que foi nos últimos 25 anos de cirurgia estética e reparadora da mama.

Coordenado pelos Drs.Franklyn Elliot, James Namnoum e Mark Codner, todos cirurgiões plásticos de Atlanta, o evento teve a participação de grande parte de cirurgiões plásticos americanos, exceto pela presença do grupo de São Paulo (Alexandre Mendonça Munhoz) e os Drs. Axel Feller da Alemanha, Emmanuel Delay da França e Mitchell Brown do Canadá.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

J. Namnoum, M.D.

James Namnoum é co-diretor do Simpósio de Atlanta há muitos anos e chefe de cirurgia plástica do Hospital St.Joseph em Atlanta. Apresenta grande experiência em cirurgia mamária principalmente na área de procedimentos com cicatrizes reduzidas e deformidades congênitas da mama. Realizou residência em Maryland no Johns Hopkins Hospital e fez especialização com Carl Hartrampf em Atlanta. Mark Codner além de grande experiência na cirurgia estética e reparadora da mama tem como campo de atuação principal a cirurgia órbito-palpebral o qual apresenta várias publicações sobre o tema e é responsável por ume evento anual em Atlanta.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Simpósio de Cirurgia Mama Atlanta, Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Franklin Elliot, M.D.

Franklin Elliot é um dos precursores dos retalhos microcirúrgicos para reconstrução mamária tendo realizado em conjunto com o grupo de Atlanta as primeiras séries na década de 90 de reconstrução com retalho TRAM livre. Também discípulo de Carl Hartrampf coordenou por muitos anos a cirurgia plástica do renomado Emory Hospital tendo atualmente foco maior em cirurgia estética da mama.

No último dia do Simpósio houve a oportunidade de discutir em um painel com outros colegas a cirurgia oncoplástica e alguns aspectos relevantes no planejamento, técnicas principais e radioterapia. Coordenado pelo brilhante Albert Losken, do Emory Hospital e grande entusiasta da oncoplástica nos EUA, houve a participação do Grant Carlson de Atlanta e um dos pioneiros nas cirurgias com preservação de pele e reconstrução imediata na década de 80. Diferente dos eventos precedentes, pela primeira vez colocou-se uma mesa redonda de cirurgia oncoplástica abordando a reconstrução da mama pós cirurgia conservadora / quadrantectomias e setorectomias. Na mesa redonda o Prof. Luiz Vasconez de Birmingham estado do Alabama mostrou sua experiência no tratamento de grandes complicações pós reconstruções mamárias sem sucesso. O Prof.Vasconez tem mias de 130 trabalhos publicados e indexados pelo Pubmed sendo quase que 30 relacionados exclusivamente com cirurgia da mama. Na década de 70, e em conjunto com John Bostwick 3rd., foi um dos primeiros a publicar sobre a reconstrução da mama pós cirurgia radical utilizando a técnica do retalho do músculo grande dorsal.

Sixty latissimus dorsi flaps.

Bostwick J, Vasconez L. et al.

Plastic and Reconstructive Surgery 1979, 63(1), 31-38.

Axel Feller, M.D.

A seguir, Axel Feller da Alemanha um dos pioneiros e talvez com a maior experiência européia sobre reconstrução mamária com microcirurgia descorreu sobre a radioterapia em reconstrução com tecidos autógeno. Já na década de 90, foi responsável por uma das primeiras publicações sobre reconstrução da mama com retalho TRAM microcirúrgico na Europa. Com experiência na Universidade de Munich em conjunto com o Prof.Biemer, Dr.Feller descreve a experiência em 1990 de 23 reconstruções uitlizando o retalho miocutâneo do reto do abdome. 

The transverse rectus abdominis musculocutaneous free flap: a reliable alternative for delayed autologous tissue breast reconstruction.

Feller et al.

Annals of Plastic Surgery 1990, 25 (6), 425-434.

Ademais, Axel foi um dos grandes responsáveis pelo início da reconstrução da mama na Alemanha e diferente dos outros colegas apresenta uma formação em cirurgia oncológica e plástica, fato este que optimiza os resultados e enaltece o conceito maior da cirurgia oncoplástica moderna. Apresenta atualmente uma das maiores casuísticas em reconstrução imediata da mama com retalhos microcirúrgicos, entre estes a reconstrução com retalho DIEP livre.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Nesta mesma mesa participaram ainda Philip Israel de Atlanta que abordou alguns aspectos da reconstrução parcial da mama e a radioterapia com seus efeitos positivos e negativos. Representando o Brasil, Dr.Alexandre Mendonça Munhoz mostrou a experiência na utilização das técnicas de deslocamento de volume glandular para a reconstrução imediata pós cirurgia conservadora. Entre as técnicas principais abordadas merece destaque os procedimentos de mamoplastia/mastopexia, o emprego de retalhos glandulares locais e os retalhos perfurantes intra-mamários, tendo este último um maior desenvolvimento nos últimos anos pelo maior conhecimento da anatomia vascular da região torácica lateral.

Segundo Dr.Munhoz, as técnicas de mamoplastias e mastopexia se enquadram em um grande grupo conceitual de procedimentos cirúrgicos que é denominado de técnicas de deslocamento de volume ou em inglês "volume displacement techniques". Entre as principais técnicas podemos citar os retalhos glandulares de avanço simples, aproximação ou rotação. As técnicas mais elaboradas de avanços glandulares como a técnica "asa de morcego" ou "bat-wing" muito empregada por mastologistas nos EUA e as técnicas de cirurgia estética da mama como mamoplastias redutoras e mastopexias.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Em relação as técnicas de mastopexia, os principais benefícios estão relacionados a correção da ptose mamária e por consequência o maior benefício estético quando comparado aos retalhos glandulares convencionais. De maneira geral o tempo cirúrgico é relativamente curto e o pós-operatório semelhante a uma cirurgia conservadora isolada sem técnicas de reconstrução. Todavia, a técnica de mastopexia é indicada para defeitos cutâneo-glandulares pequenos/moderados e envolvem algum grau de deslocamento do sítio tumoral original. Ademais, há a necessidade de treinamento prévio com técnicas de cirurgia plástica mamária e manipulação de pedículos cutâneo-glandulares.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Todavia, o maior fator indicador ou mesmo limitante para o emprego das técnicas de mastopexia como procedimento para a reconstrução pós cirurgia conservadora da mama, está relacionado na proporção volumétrica entre o volume mamário remanescente e a dimensão da ressecção cutânea-glandular. Desta forma, tumores pequenos em mamas mais volumosas existe uma maior flexibilidade na indicação das técnicas de deslocamento glandular e, sobretudo de mastopexia. Por outro lado, em mamas de menor volume e com tumores maiores, há grande limitação na aplicação destes procedimentos. Nesta situação há a necessidade de se ponderar na incidação das técnicas de reposição de volume ou "volume replacement techniques" como os retalhos locais. Neste sentido, é fundamental na programação da reconstrução oncoplástica da cirurgia conservadora, a avaliação da relação VOLUME MAMÁRIO REMANESCENTE x VOLUME DE RESSECÇÃO TUMORAL.

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Outro ponto não menos importante abordado na conferência foi o melhor momento para a indicação da reconstrução e aplicação das técnicas de deslocamento de volume. O Dr. Munhoz enfatizou em sua apresentação que estes procedimentos podem ser realizados em qualquer época, porém a abordagem imediata apresenta algumas vantagens uma vez que ambas cirurgias (oncológica e reconstrutiva) são realizadas em um mesmo tempo operatório. Já as reconstruções tardias encontram-se como 2a opção e tem seu papel principalmente na situação onde se desconhece a qualidade e o planejamento da radioterapia adjuvante pós-operatória. 

Breast Surgery Symposium - Atlanta 2009 - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência: Volume Displacement Techniques for Immediate Conservative Breast Surgery Reconstruction - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

É fato que a radioterapia pode influenciar no resultado estético final e alterar o resultado da reconstrução em termos de volume e simetria. Desta forma, nas reconstruções tardia poder-se-ia esperar uma maior previsibilidade de resultado uma vez que os efeitos da radioterapia já se manifestaram localmente. Apesar da lógica neste pensamento, a afirmação não é compartilhada pela maioria dos estudos sobre o tema. Sabe-se que as reconstruções tardias apresentam uma maior dificuldade técnica na manipulação de tecidos previamente irradiados e com certo grau de fibrose. Ademais, a experiência mostra que a incidência de complicações é maior no grupo tardio que no imediato.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Franklin Elliot, Axel Feller, Alexandre Munhoz e Patrick Maxwell.

Entre as técnicas habitualmente empregadas no que tange o remodelamento mamário, merece destaque as mamoplastias baseadas no pedículo inferior com ou sem a utilização do CAP. De fato, por meio da preservação dos vasos perfurantes do 5o. e 6o. espaço intercostal na região mediana da mama consegue-se moldar um retalho de polo inferior que avança para a região central da mama. Nas situações onde consegue-se preservar o complexo aréolo-papilar (CAP), utilizamos a técnica convencional de pedículo-inferior habitualmente empregada em reduções estéticas. No quadrante central clássico, com retirada da aréola e da papila, empregamos uma ilha de pele de diametro semelhante e localizada no polo inferior da mama. Com o princípio do retalho "plug" esse tecido é avançado para o quadrante central e em um 2o. tempo cirúrgico, e após a radioterapia, realiza-se a reconstrução da aréola e papila.

Como vantagens no emprego mamaplastia podemos citar o melhor resultado estético advindo da redução e reposicionamento da mama, o menor índice de complicações cutâneas advinda da radioterapia pós-operatória, a maior simetria decorrente da redução da mama contra-lateral e a maior extensão da margem cirúrgica. Como desvantagens há a alteração do sítio tumoral original e a presença de maior cicatriz intramamária, fato este relevante no seguimento pós-operatório.

Apesar das limitações secundárias à maior manipulação do sítio tumoral, as diferentes casuísticas clínicas apresentadas até o presente momento demonstraram resultados oncológicos favoráveis e seguros quanto à sobrevida e a recidiva local. Todavia, a maioria dos estudos são baseados em séries iniciais, retrospectivas e empregando diferentes técnicas por distintos cirurgiões. Desta forma, estudos prospectivos e controlados são necessários para avaliar a segurança da mamaplastia como técnica de reconstrução e sua real interferência no tratamento adjuvante e seguimento após a cirurgia conservadora. 

Anatomia Patológica X Cirurgia Oncoplástica

Anatomia Patológica, Margens Cirúrgicas X Cirurgia Oncoplástica

Há Como Ter Previsibilidade de Conduta Quanto a Reconstrução ?

Apesar de não haver consenso internacional sobre o papel da anatomia patológica intra-operatória e a congelação de margens cirúrgicas na cirurgia conservadora, experiências em diversos grupos e um número significativo de estudos clínicos mostram benefícios e um menor índice de recidiva local advinda do monitoramento das margens no decorrer do tratamento cirúrgico. É fato também que em algumas lesões específicas não há uma previsibilidade quanto a segurança final de margens livres e podem ocorrer discordâncias no resultado definitivo da parafina. Ademais, e como ocorre em qualquer exame, há uma índice de falso-negativo e falso-positivo e, portanto, podem influenciar na conduta pós cirúrgica.

A cirurgia oncoplástica entra neste contexto uma vez que a grande maioria das técnicas empregadas na reconstrução imediata de resseções parciais levam à mobilização glandular e alteração do local original do tumor. Sabe-se que as técnicas de mamoplastia empregadas na reconstrução em quadrantectomias apresentam aspectos positivos e negativos. Entre as principais vantagens podemos mencionar os benefícios estéticos uma vez que permite a redução de volume mamário e a correção da ptose e simetrização da mama contra-lateral. Ademais, há o benefício funcional uma vez que nas pacientes com gigantomastias, a redução de volume favorece o melhor estado físico com implicações na qualidade de vida. 

Todavia, na situação específica de mamoplastias redutoras e mastopexia não raro podem haver mudanças na localização do sítio original do tumor e desta forma o sítio do quadrante inferior passa a se localizar na região central ou mesmo superior da mama. De modo semelhante, setorectomias laterais podem ser deslocadas para o eixo central da mama e vice-versa.  

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica, Oncoplastic Surgery, Reconstrução da Mama.

Desta forma, a dúvida que persiste seria qual seria a conduta frente à positividade de margens em uma mama previamente reconstruída com cirurgia oncoplástica. Há a possibilidade de se localizar o sítio tumoral original e realizar a ampliação das margens ou mesmo um "re-quadrante"? Ademais, qual seria a evolução destas pacientes submetidas à u ma nova reconstrução em uma área previamente e recentemente manipulada.

Neste sentido, em estudo recentemente publicado por nosso grupo no periódico The Breast** avaliamos este fatores entre outros em um estudo retrospectivo de 218 pacientes submetidas a cirurgia conservadora da mama, mapeamento de margens intra-operatório por meio de congelação e reconstrução imediata com técnicas de oncoplástica. Nesta série, 71% (155 pacientes) tiveram margens livres na avaliação intra-operatória e a reconstrução previamente planejada foi realizada, no caso retalhos glandulares, mamoplastia/mastopexia, retalhos locais e a distância. Em 28% (63 pacientes) houve a necessidade de ampliação cirúrgica por margens positivas no intra-operatório.

Immediate reconstruction following breast-conserving surgery: management of the positive surgical margins and influence on secondary reconstruction

Munhoz et al.

The Breast, 18(1): 47-54, 2008.

Na literatura pertinente poucos estudos avaliaram este dilema em maior profundidade. Na verdade, e pensando nas limitações práticas das técnicas de mapeamento de margens no intra-operatório, pode até colocar em dúvida a real indicação de reconstrução imediata na cirurgia conservadora da mama. O grupo de Atlanta do Emory Hospital representado pelo colega Albert Losken primeiro demonstrou preocupação com essa questão. Em um estudo* de 63 pacientes submetidas a cirurgia conservadora e reconstrução imediata com técnicas de mamoplastia, demonstrou que em 93% os resultados se mantiveram e houve concordância do intra-operatório com o resultado da parafina.

Management algorithm and outcome evaluation of partial mastectomy defects treated using reduction or mastopexy techniques

Losken et al.

Annals of Plastic Surgery, 59(3): 235-241, 2007.

Neste estudo, em 7% (ou 4 pacientes), as margens finais se mostraram comprometidas e houve a necessidade de nova cirurgia e reconstrução total da mama. Em todas essas pacientes foi realizado a mastectomia com preservação de pele e com bons resultados na reconstrução. Entre os fatores de risco para discordância com a parafina o estudo observou um maior risco em paciente jovens e com tumores in situ. Neste grupo os autores enfatizam uma maior cautela nas técnicas de reconstrução até o resultado final das margens cirúrgicas.

No presente estudo aplicamos diferentes técnicas de reconstrução em cirurgia conservadora baseando-se em um algoritmo pré-definido. Para tal objetivo, a extensão da ressecção associada ao tamanho inicial do tumor, a sua localização, a proximidade da pele e o comprometimento das margens cirúrgicas foram tomadas como critérios de escolha para melhor técnica. Assim, em algumas situações clínicas de quadrantectomias extensas, podem ocorrer extensas ressecções de volume mamário e ainda preservando-se parte do volume remanescente. Desta forma, torna-se de fundamental importância a aplicação de técnicas cirúrgicas "customizadas" e em conjunto com a cirurgia conservadora da mama de modo a se alcançar um adequado resultado estético e sucesso na conservação da mama. 

Algoritmo de Condutas:

Tipo de quadrantectomias quanto à anatomia mamária e extensão da cirurgia (Munhoz et al., PRS 2006).

- TIPO I: Mamas sem ptose e com volume pequeno;

IA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 10 a 15 % do volume mamário total.

IB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma. Habitualmente representa 15 a 40 % do volume mamário total.

IC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma. Habitualmente representa mais que 40-50 % do volume mamário total.

- TIPO II: Mamas com ou sem ptose e com volume moderado ou normal;

IIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma.

IIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

- TIPO III: Mamas com ptose e com grande volume (gigantomastia);

IIIA: Ressecção pequena de tecido glandular sem alteração do volume e da forma.

IIIB: Ressecção moderada de tecido glandular com pequena/moderada alteração do volume e da forma. 

IIIC: Ressecção extensa de tecido glandular com moderada/grave alteração do volume e da forma.

Desta forma, consideram-se as grandes retiradas de volumes como os defeitos tipo IB, IC, IIC e IIIC. Nestes casos torna-se fundamental o planejamento em conjunto com o mastologista no intuito de se avaliar o benefício da preservação do volume mamário residual e na possibilidade de conversão intra-operatório para uma cirurgia mais ampla como, por exemplo, a mastectomia com preservação de pele. Em ressecções glandulares pequenas (classificados como IA ou IIA), sem grandes distorções, há o benefício do emprego de retalhos glandulares locais como os de avanço e rotação sem necessariamente a realização da mamoplastia convencional. O exemplo clássico é o nos quadrantes súpero-laterais por acesso periareolar total onde a oncoplástica favorece muito mais o amplo acesso cirúrgico e o melhor posicionamento da cicatriz final do que propriamente a reconstrução da mama.

Nesta situação, realiza-se o avanço-rotação dos polos superiores mediais e e inferiores-laterais para a região do quadrante e promove-se o fechamento da incisão periareolar. Em algumas situações, e principalmente após a radioterapia, pode ser necessário a simetrização da mama contra-lateral. Já nos tipo IB e pacientes com defeitos mamários laterais pode-se empregar o retalho tóracodorsal ou tóracolateral. Já nos defeitos centrais ou mediais o retalho do músculo grande dorsal pode ser empregado com bons resultados. No tipo IC vale a possibilidade de conversão para cirurgia radical (mastectomia com preservação de pele) e a reconstrução total da mama com a técnica mais pertinente. A pequena quantidade de volume mamário remanescente e a dificuldade de reconstrução de defeitos parciais extensos além da possibilidade de se evitar a radioterapia pós-operatória favorecem esta última opção.


Neste grupo de pacientes e baseando-se no algoritmo empregado, em 48 manteve-se a mesma técnica de reconstrução após uma ampliação e em 11 pacientes houve a necessidade de outra técnica de reconstrução devido ao maior volume de ressecção. Em aproximadamente 6,5% da casuística houve a necessidade de conversão da cirurgia conservadora para uma mastectomia com preservação de pele e reconstrução total. Nestes casos, e previamente discutido com a paciente, houve a indicação de retalhos provenientes do abdome como TRAM e DIEP e o emprego do retalho do grande dorsal associado com implante-expansor biodimensional.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Na análise definitiva com método da parafina, em 5,5% (12 pacientes) da casuística total houve a presença de margens cirúrgicas positivas em exames que demonstraram previamente negativos no intra-operatório. Nestas pacientes, em 10 houve a possibilidade de identificação do sítio do tumor original e realizado a ampliação de margens no local. Neste grupo, em 4 pacientes não houve a necessidade de uma nova reconstrução, em 3 preservou-se a mama porém uma nova técnica de oncoplástica foi empregada e nas 3 pacientes remanescentes, e divido a extensão maior da ressecção, houve a necessidade de conversão para mastectomia do tipo preservação de pele e reconstrução total. 

Ainda no grupo das 12 pacientes, em 2 não houve a possibilidade de identificação do sítio tumoral e na reoperação indicou-se a mastectomia e reconstrução total. Todas as pacientes apresentaram boa evolução com índice aceitável de complicações e semelhante ao observado em situações de reconstrução imediata habituais. Ademais, aproximadamente 92% das pacientes se mostraram satisfeitas com o resultado e realizaríam o procedimento novamente.

Desta forma e baseando-se no algoritmo, o subtipo mais crítico em relação a reconstrução enquadra-se no tipo C. Neste tipo, os defeitos são analisados individualmente de acordo com a relação com o volume mamário remanescente, ou seja, favorável ou não favorável. Nos defeitos laterais favoráveis pode-se empregar o retalho tóracodorsal ampliado com extensão até a região do dorso. Já nos defeitos centrais e mediais pode-se utilizar os retalho do músculo grande dorsal ampliado incorporando toda extensão do músculo dorsal até próximo a região glútea. Nos defeitos não favoráveis, a semelhança dos defeitos IC, aventa-se a possibilidade de conversão para mastectomia e reconstrução total com a técnica mais adequada. Já no tipo IIIC deve-se analisar o defeito individualmente. Nos defeitos favoráveis pode ser indicar a mamaplastia redutora bilateral com redução acentuada do volume mamário inicial. Nos defeitos não favoráveis indica-se também a conversão para cirurgia radical e reconstrução total.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Cirurgia Oncoplástica - Reconstrução Mamária - Reconstrução da Mama - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction

Desta forma e frente a experiência pregressa torna-se necessário e fundamental o planejamento conjunto e multiprofissional entre mastologista, cirurgião plástico e patologista com objetivo de se alcançar resultados seguros e previsíveis. Apesar da possibilidade de falsos-negativos no exame de patologia intra-operatória, a incidência de 5% é aceitável e compatível com a experiência mundial. Nestes casos em específico, em sua grande maioria há a possibilidade de se realizar a ampliação de margens com ou sem nova reconstrução. Em uma porcentagem muito pequena das pacientes há a necessidade de complementação para cirurgias mais amplas, como mastectomia com preservação de pele, e reconstrução total com a técnica pertinente. Todavia, na grande maioria dos casos os resultados estéticos são satisfatórios com índices de complicações baixos e comparáveis à reconstrução primária.