Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

terça-feira, 23 de fevereiro de 2010

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica



Qual o papel dos Implantes de Silicone na Cirurgia Oncoplástica ?

Implantes de silicone de última geração e cirurgia oncoplástica - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária


Uma das alternativas, após o diagnóstico de câncer de mama e a opção pela reconstrução mamária imediata, é a utilização de implantes mamários de silicone. Nos últimos anos e frente ao desenvolvimento de novas tecnologias e mesmo o aperfeiçoamento de técnicas já existentes, há a possibilidade da reconstrução da mama de maneira imediata e com o emprego de implantes especiais. Em algumas situações específicas pode-se utilizar implantes convencionais como os habitualmente empregados em cirurgia estética mamária, quais sejam texturizados e perfil alto, baixo, anatômicos etc... 




Todavia, devido a complexidade e detalhes inerentes à cirurgia oncológica e a retirada de toda a glândula mamária, há a necessidade de implantes específicos e com características especiais como os implantes biodimensionais de projeção extra-alta e com forma estável (form-stable) e os implantes-expansores biodimensionais. Neste sentido, alguns aspectos e detalhes sobre esses procedimentos serão discutidos com o Dr.Alexandre Mendonça Munhoz, que possui dois trabalhos publicados em revistas internacionais (Plastic and Reconstructive Surgery* e The Breast**) sobre estes tipos de implantes e suas aplicações na cirurgia oncoplástica e na reocnstrução mamária imediata.

- Uma mulher pode realizar a cirurgia oncoplástica quantos anos após a realização da operação de remoção do seio? Ex. A operação de câncer de mama aconteceu há mais de cinco anos e, agora, essa paciente deseja implante de silicone. Isso é possível?
Habitualmente a cirurgia deve ser feita no mesmo momento (pelo menos a 1a. etapa) da cirurgia do câncer de mama (chamanda de reconstrução imediata). Caso não haja possibilidade pode ser feita após todo o tratamento pós-operatório que envolve quimioterapia e/ou radioterapia. No caso do exemplo que foi mencionado, desde que todos os exames estejam normais e o oncologista e/ou mastologista não evidencie nenhuma lesão suspeita na mama pode ser realizada a cirurgia de colocação do implante sem maiores problemas ou restrições. Em alguns casos pela presença da radioterapia prévia podem ocorrer fibroses e perda da elasticidade da pele e do tecido subcutâneo. 




Desta forma, os resultados podem ser mais limitados e há a necessidade de etapas cirúrgicas adicionais para se alcançar a simetria satisfatória. Uma vez que a mulher continua em seguimento rigoroso com exames de imagem rotineiros, é mais seguro e previsível que o implante seja colocado na região atrás do músculo peitoral (chamada de retromuscular). Alguns estudos preconizavam a colocação do implante em posição retromuscular total por meio de um espaço criado sob os músculos peitoral maior, serrátil e reto do abdome.

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Planos de Colocação dos Expansores e Implantes - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.


Com objetivo de maior proteção do implante na situação de deiscência da incisão ou cobertura maior do mesmo durante a radioterapia adjuvante, a técnica retormuscular total não é isenta de complicações. Além da maior morbidade e incômodo/dor no pós-operatório, a médio e longo prazo havia a possibilidade de contração muscular com distorção do implante e perda do resultado estético. Desta forma, e na eventual situação de adequada cobertura cutânea e subcutânea nos quadrantes laterais, alguns autores tem mencionado o plano submuscular parcial como alternativa. Denominado de "dual-plane", e muito empregado pelo cirurgião plástico americano Scott Spear* de Washington/EUA, nesta técnica o implante permanece em sua porção medial e superior sob o músculo peitoral maior e em sua porção inferior e lateral em posição subcutânea.



Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108(2); 177-87.
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Dr. Scott Spear no Faculty Dinner do Congresso Americano de Cirurgia Plástica em Toronto no Canadá. Cirurgia Oncoplástica, Oncoplastic Surgery, Reconstrução Mamária.

\Como vantagens, há menor morbidade e menor risco de distorção do implante pela ausência do músculo na região ínfero-lateral. Todavia, para se auferir bons resultados com esta técnica é de fundamental importância a presença de um retalho com boa vascularização e espessura na região lateral da mama. Na nossa experiência, as expansões são mais confortáveis e realizada em um período menor de tempo uma vez que não há a restrição anatômica do músculo peitoral maior. Outra alternativa mais recente é a interposição de uma camada de derme acelular de cadáver na região ínfero-lateral e entre a borda lateral do músculo peitoral maior e o serrátil.




Aesthetic Plastic Surgery 2008, 32(3); 418-425.



Publicado em 2008, o mesmo grupo de Georgetown/EUA coordenado por Scott Spear avaliou 58 reconstruções em 43 pacientes utilizando o método do alloderm ou derme de cadáver. Segundo os autores observou-se uma incidência de 12% de complicações gerais durante a reconstrução imediata e colocação de expansor de tecidos e 2,2% no 2o. tempo cirúrgico com troca do expansor pelo implante de silicone definitivo. Neste estudo, Spear et al. comparam o uso da derme alógena com os demais planos de colocação do implante/expansor. Quando comparam a incidência de infecção, foi observado uma taxa de 6,9% no grupo de alloderm, 3,6% no grupo "dual-plane" e 3,5% no plano submuscular total. Já na incidência de hematoma e seroma, foram observadas taxas de 1,7%, 0% e 1,2% quando comparados o grupo alloderm, "dual-plane" e submuscular respectivamente.

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Planos de Colocação dos Expansores e Implantes - Uso de Alloderm - resultados e complicações (extraído de Spear et al., Aesth Plast Surg (2008)). Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.


Apesar da maior incidência de complicações locais quando comparado com as demais técnicas, o alloderm apresenta aspectos positivos na reocnstrução imediata. Como vantagens há uma proteção maior na região que teoricamente estaria em plano subcutâneo, porém sem as desvantagens do plano submuscular total como morbidade e dor pós-operatório. Já os aspectos negativos desta técnica estão relacionados ao custo mais elevado (próximo a $2000,00) além do risco de infecção uma vez que constitui material sintético interposto entre o implante/expansor de silicone e a pele. Estes aspectos devem ser ponderados na sua indicação em associação com os implantes de silicone.


- Como é que funciona ou implante expansor ou prótese-expansora que pode ser utilizada para reconstrução da mama? O que são próteses bidimensionais?
O implante expansor é uma prótese que apresenta 2 compartimentos; um de silicone semelhante às próteses convencionais e outro de solução salina (soro fisiológico). A de silicone tem um volume fixo que não muda. A salina pode ser alterado p/ mais ou p/ menos uma vez que é conectado à uma válvula. O compartimento de silicone forma a região anterior do implante e permanece em contato mais superficial com a pele ou o tecido muscular. Já o compartimento posterior é constituído por soro fisiológico e fica em contato mais profundo com as costelas na situação do implante retromuscular total ou em contato com o músculo peitoral na situação do implante pré-peitoral. A válvula apresenta uma dimensão total de 1 cm de diâmetro e apresenta em seu interior uma placa de titaneo, fato este que evita a perfuração total do sistema e não impede a realização de exames de imagem como a ressonância magnética. 


Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Implante-Expansor Biodimensional - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.


Por meio de punção subcutânea com uma agulha de pequeno calibre, habitualmente um dispositivo tipo "scalp" ou "butterfly" no. 23 ou 25 conseguimos atingir a válvula de titaneo e realizar a insuflação ou desinsuflação de soro fisiológico, permitindo-se assim aumentar ou diminuir o volume da mama sem a necessidade de uma nova cirurgia. Vale salientar que a válvula também é constituída de silicone e caso não cause incômodo para a paciente ou seja visível sobre a pele na forma de um nódulo e tenha repercussões estética, não há necessariamente a exigência de sua retirada após o término da reconstrução.

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Implante-Expansor Biodimensional - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.
Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Implante-Expansor Biodimensional - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.


A Biodimensional é a prótese que apresenta 2 dimensões diferentes. Existem próteses convencionais (não expansoras) que são biodimensionais, todavia todos os implantes-expansores apresentam essa configuração. Habitualmente a largura pode ser maior ou menor que a altura e a projeção pode ser diferente em diferentes regiões da prótese (na parte de baixo ela é mais projetada e na parte de cima ela é menos projetada). Desta forma, e principalmente nos casos de reconstrução, consegue-se melhores resultados com diferentes formatos e anatomias de mamas. As que não são biodimensionais são chamadas de redondas que a depender do tipo de mama podem apresentar resultados mais limitados.

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Implante-Expansor Biodimensional - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.

Na linha da McGhan/Allergan é denominado de biodimensional o estilo 410 e o 510. No 410, há a possibilidade de 12 submodelos diferentes uma vez que a matriz que antes era de 3x3 (9 modelos), atualmente com o submodelo "X" consegue-se um maior número de opções a depender do tipo de anatomia da mama a ser reconstruída e a extensão da ressecção oncológica. No submodelo "L" há uma menor projeção do polo médio e inferior, porém mantém a conformação anatômica e com semelhança na projeção obtida com os modelos redondos perfil baixo 110. Já nos submodelos "M" a projeção é semelhante aos modelos perfil alto 120.



Nos submodelos "F" e, sobretudo "X", consegue-se uma projeção muito superior a qualquer outro modelo e semelhante apenas aos implantes-expansores estilo 150. Os modelos biodimensionais são muito úteis na cirurgia de reconstrução uma vez que conseguimos grandes volumes (as vezes necessários uma vez que foi retirada toda a mama), porém sem perder o resultado natural. Em implantes não biodimensionais como os redondos, grandes volumes podem levar ao excesso de polo superior e desta forma prejudicar o resultado estético final. Ademais, em cirurgias redutoras de risco como as adenectomias profiláticas e pacientes jovens e magras, os modelos biodimensionais pequenos, porém com extra-projeção (modelos "X") conseguem resultados estéticos superiores aos modelos redondos.

Implantes de Silicone e Cirurgia Oncoplástica - Implante McGhan/Allergan/Natrelle Biodimensional (L/M/F/X) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução da mama.


- A evolução dos implantes de mama (de material e formato) também beneficia as próteses usadas na cirurgia oncoplástica?
Sim, hoje o formato e o material evoluíram muito e a incidência de contratura capsular (endurecimento da prótese) é muito menor. Como as cirurgias de reconstrução são maiores e mais extensas e as pacientes são submetidas à radioterapia, este fator (qualidade do material) é fundamental p/ se ter bons resultados a longo prazo. Com as novas superfícies de revestimento do elastômero do implante, houve a possibilidade de alterar o processo natural de cicatrização peri-implante e o fenômeno de contratura capsular. Desta forma, as superfícies texturizadas de última geração como a Biocell e a Siltex, optimizam os resultados a longo prazo em situações que são naturalmente desfavoráveis para o implante de silicone. 


Superfícies texturizadas empregadas em implantes de silicone de última geração e cirurgia oncoplástica - Biocell e Siltex - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária


Nas reconstruções imediatas, habitualmente há a presença de grandes descolamentos, mobilizações musculares, contaminação intra-operatória, incisões atípicas e, em alguns casos, a presença de radioterapia pós-operatória. Assim, o emprego destes revestimentos de última geração pode promover melhores resultados uma vez que reduz o alinhamento das fibras de colágeno e desta forma o processo contrátil da capsula fibrosa. Apesar da presença da radioterapia constituir um fator de risco em potencial para o desenvolvimento da contratura da cápsula, sabemos que com técnicas mais modernas e com o planejamento mais refinado advindo dos modelos computadorizados em três dimensões, a incidência desta complicação apresenta índices considerados aceitáveis. No próprio trabalho do Memorial-NY, a incidência de contratura grave é aproximadamente 6% de todas as reconstruções, índice este satisfatório frente a complexidade e os resultado de uma reconstrução total da mama com expansores e implantes.

Implantes de silicone de última geração e cirurgia oncoplástica - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária.



- Os implantes devem ser implantadas nos dois seios, mesmo que apenas um tenha sido afetado pelo câncer?
Depende da anatomia, posição e formato da mama não acometida pelo câncer. Na nossa experiência, em 2/3 das pacientes há a necessidade de operar a outra mama com objetivo de se promover um melhor resultado global e favorecer a simetria mamária. Em 1/3 dos casos, apenas a colocação da prótese na mama acometida pelo câncer é necessária p/ se obter a simetria e o bom resultado. Em algumas situações a própria paciente deseja aumentar as duas mamas independente do bom resultado que conseguiríamos operando apenas a mama que teve câncer. Logo existe uma individualidade em cada caso que é dependente da anatomia local e do tipo de cirurgia oncológica realizada além claro da preferência subjetiva de cada paciente quanto a conceitos próprios de imagem corporal. Logo, cada caso deve ser avaliado individualmente.



- Como um quadro de diabetes interfere na realização da cirurgia oncoplástica?
As pacientes diabéticas apresentam a cicatrização mais lenta ou mesmo insuficiente. Além disso há maior incidência de infecções, embora este último aspecto ser controverso em estudos clínicos que avaliaram o fator causal e o risco de complicações. Um interessante trabalho publicado pelo grupo do Johns Hopkins Hospital em Baltimore, avaliou o risco de complicações após 168 reconstrução com implantes realizadas em 130 pacientes submetidas a mastectomia. Entre os fatores de risco avaliados, foram investigados a idade, a radioterapia, a dissecção axilar, o tabagismo e a presença de diabetes. 




Nesta série retrospectiva, os autores (Nahabedian et al., Plastic and Reconstructive Surgery 2003) concluíram que a presença de radioterapia foi fator de risco para complicações e no caso a infecção pós-operatória (p<0,04). Ademais, as pacientes submetidas a radioterapia apresentaram razão de chances (odds ratio) 4,8 vezes maior de extrusão do implante de silicone que as pacientes que não foram submetidas a radioterapia. Neste mesmo estudo, a presença de diabetes, cigarro e idade não se mostraram significantes no desenvolvimento de complicações.


Plastic and Reconstructive Surgery 2003, 112(2); 467-476.

Apesar da controvérsia, há a necessidade de atenção especial com pacientes diabetes na situação de reconstrução da mama com implantes de silcione. Caso seja um diabetes controlado/equilibrado pode ser realizado a cirurgia oncoplástica e a reconstrução, porém cuidados extras deverãos ser tomados p/ favorecer a cicatrização e evitar complicações como infecção. Assepsia rigorosa, antibioticoterapia profilática e terapêutica, uso de drenos, cuidados no manuseio dos retalhos cutâneos e debridamento imediato caso haja dúvida na viabilidade dos retalhos remanescentes da mastectomia. Na situação de um diabetes não controlado deve-se contra-indicar a reconstrução e faze-la em outro momento (no caso a reconstrução tardia) c/ a paciente em melhores condições clínicas.



- O que fazer caso se registre um caso de fibrose intensa com contratura capsular ou quelóide no pós-operatório da cirurgia oncoplástica empregando expansores / implantes?
Na presença de fibrose em torno da prótese pode ser feito massagens ou mesmo uso de medicações específicas que inibem o processo de cicatrização excessiva. Em alguns casos mais graves e não responsivos à essas medidas pode ser feito uma pequena cirurgia de liberação das fibroses (chamada de capsulotomia). É fato que pacientes submetidas à radioterapia tem maior incidência de fibroses que as que não fazem. Nestas pacientes, em 60% dos casos há a necessidade de uma cirurgia de capsulotomia p/ liberação de fibrose e melhora dos sintomas. Alguns trabalhos com casuísticas significantes avaliaram a incidência de contratura capsular pós reconstrução da mama com expansores seguido da troca por implantes de silicone. 




Em um trabalho publicado pelo colega americano Peter Cordeiro do grupo do Hospital Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York no periódico Plastic and Reconstructive Surgery mostrou claramente a influência da radioterapia na incidência de contratura. Neste estudo, pacientes com história de radioterapia prévia apresentaram aproximadamente uma incidência 4 vezes maior de contratura capsular do que as pacientes sem história de radioterapia. Contabilizando apenas contraturas mais graves (Baker IV), o grupo com radioterapia apresentou incidência de 5,6% e o grupo sem radioterapia de 0,3%.

Plastic and Reconstructive Surgery 2006, 118; 825-832.

Incidência de contratura capsular em implantes de silicone de última geração e cirurgia oncoplástica (extraído de Peter Cordeiro et al., Plastic and Reconstructive Surgery 2006) - Dr.Alexandre Mendonça Munhoz - Oncoplastic Surgery - Breast Reconstruction - Reconstrução mamária

Segundo o Dr. Peter Cordeiro, a contratura é realmente um problema pós radioterapia porém na grande maioria dos casos se apresenta de maneira leve/moderada e tem tratamento efetivo após cirurgia do 2o. tempo da reconstrução com a troca do expansor pelo implante de silicone definitivo. Nesta etapa, Cordeiro enfatiza que é fundamental a capsulotomia ampla da região mamária com liberação de toda fibrose e aderência cicatricial com objetivo de promover o melhor resultado estético. Na nossa experiência, a grande maioria das pacientes realizam a troca do expansor pelo implante após o término da radioterapia e desta forma acreditamos ser mais efetivo a liberação da fibrose e aderências decorrente da contratura capsular.

Dr. Peter Cordeiro (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Hospital - New York) e Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em painel sobre reconstrução mamária e cirurgia oncoplástica com emprego de expansores de tecidos / implantes mamários de silicone de última geração. Breast Reconstruction, Oncoplastic Surgery, Dr. Alexandre Munhoz.

Quanto ao quelóide já estabelecido pode ser realizado uma pequena cirurgia de retirada do mesmo e aplicação de beta-terapia (tipo de radioterapia superficial) p/ inibir o seu crescimento novamente. No quelóide não estabelecido podem ser utilizado as placas tópicas de silicone localmente que inibem o seu crescimento. Em alguns casos pode ser aplicado corticóide dentro do quelóide p/ inibir o seu crescimento.



- A mulher precisa tomar algum medicamento para evitar a rejeição das próteses?
Habitualmente não há rejeição. Existe é uma reação de corpo-estranho no organismo que leva à uma cicatriz que envolve toda a prótese (chamada de cápsula). Em próteses de qualidade ruim ou colocadas a muito tempo, esta cicatriz é mais espessa e menos elástica (fato este que leva a contratura capsular e dor). Existem medicações que inibem o crescimento excessivo desta cápsula (inibidores de leucotrienos) e reduzem assim a contratura. Na grande maioria das situações onde se interpreta como rejeição, na verdade o fator causal de base é a infecção aguda ou crônica do implante de silicone. Na situação de infecção aguda, o organismo tenta por mecanismo de defesa colocar a infecção p/ fora do corpo e no caso da infecção na prótese acaba por "rejeitando" ela em associação com o processo infeccioso. Mas todo o processo é devido à infecção e não a rejeição da prótese propriamente dita, uma vez que o silicone não desencadeia este mecanismo imunológico.


Desta forma, os implantes mamários de silicone gel e, sobretudo, os implantes da última geração apresentam papel importante na cirurgia oncoplástica da mama como técnica relevante no processo de reconstrução mamária. Aspectos inerentes a cirurgia oncológica devem ser aventados e mensurados de maneira correta, quais sejam a espessura e qualidade do retalho cutâneo remanescente da mastectomia e a possibilidade de terapia adjuvante como a radioterapia. Nesta última situação e embora não constitua uma contra-indicação absoluta, o emprego dos implantes de silicone deve ser indicada com mais cautela e em associação preferencial com retalhos que promovam uma melhor cobertura e estabilidade para o implante. Assim, bons e seguros resultados podem ser alcançados e favorecendo desta forma o processo de reabilitação pós câncer de mama. 



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