Aspectos Atuais da Reconstrução da Mama

A reconstrução mamária é parte do tratamento global do câncer de mama e desempenha importante papel no difícil processo de reabilitação. O enfoque multidisciplinar, o planejamento pré-operatório e a indicação individualizada e correta de diferentes técnicas são fundamentais para o sucesso da reconstrução e satisfação com o resultado.

domingo, 12 de junho de 2011

Simpósio de Cirurgia Oncoplástica Vale dos Vinhedos/RS



Simpósio de Cirurgia Oncoplástica
Vale dos Vinhedos
Bento Gonçalves/RS

Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Dr.Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Realizado no final de maio/2011 no Rio Grande do Sul, o evento Simpósio de Cirurgia Oncoplástica. No Hotel SPA do vinho em Bento Gonçalves (Vale dos Vinhedos), diversos colegas mastologistas de todo o Brasil tiveram a oportunidade de compartilhar experiências e se atualizar nos mais diferentes aspectos da cirurgia oncoplástica da mama e técnicas de reconstrução mamária em pacientes com diagnóstico de câncer. O evento ocorreu em dois dias o qual abordou técnicas de reconstrução em cirurgia redutora de risco, enxertos de gordura para mama, implantes mamários de silicone gel, retalhos pediculados e microcirúrgicos e procedimentos empregados na reconstrução imediata pós cirurgia conservadora como mamoplastias e retalhos locais.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Localizado em pleno Vale dos Vinhedos, o centro de convenções do Hotel SPA do vinho, situa-se nos arredores de Bento Gonçalves, na área central das principais vinícolas do Brasil. De fato, o ambiente e o grande interesse dos congressistas permitiram um cenário ideal para esta reunião científica de alto nível promovida pela Sociedade Brasileira de Mastologia e Regional do Rio Grande do Sul.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Com participação em uma conferência no segundo dia do evento e a moderação de um painel/mesa redonda, o Dr. Alexandre Mendonça Munhoz compartilhou com inúmeros colegas mastologistas alguns aspectos da reconstrução mamária com técnicas de retalhos. Na conferência intitulada "Reconstrução Mamária com Retalhos Livres e Microcirurgia - Qual o seu Papel com a Cirurgia Oncoplástica?" permitiu-se principalmente para os colegas mastologistas presentes, a percepção atual e a evolução da microcirurgia nos últimos 30 anos e suas principais indicações no contexto dos procedimentos oncoplásticos atuais.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em conferência no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica

Introduzida na década de 70 por Fugino da Universidade de Tokyo no Japão, a microcirurgia apresenta um papel relevante na evolução das técnicas cirúrgicas habitualmente empregadas na reconstrução da mama pós mastectomia. Coube ao grupo japonês a primeira descrição clínica de um retalho transferido a distância e vascularizado por meio de anastomoses microcirúrgicas para a região do tórax. Desta forma o retalho mio-cutâneo do músculo glúteo representou um marco na história da reconstrução da mama e abriu um leque na possibilidades terapêuticas reconstrutivas para as pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer mamário.

Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Entre os retalhos habitualmente empregados na reconstrução da mama merecem destaque os retalhos provenientes da região dorsal (retalho músculo-cutâneo do grande dorsal) e os retalhos abdominais (retalho transverso do músculo reto do abdome - TRAM). O passo pioneiro de Fujino estimulou no final da década de 70 a possibilidade de transferência de outros tipos de retalhos com área doadora mais favorável e no caso a região abdominal. Desta forma em 1979, Hölmstrom na Suécia descreve o retalho TRAM microcirúrgico para uma reconstrução mamária tardia utilizando a anastomose dos vasos toracodorsais nos vasos epigásticos inferiores do retalho do abdome.

Evolução das técnicas de retalhos empregadas na reconstrução da mama de acordo com a complexidade. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

A partir de Hölmstrom novas possibilidades de abriram como o próprio retalho transverso do músculo reto do abdome pediculado (TRAM pediculado) e a suas variantes, quais sejam o retalhos vascularizado pelos ramos perfurantes dos vasos epigástricos inferiores (DIEP), e o retalho vascularizado pelo vasos epigástricos superficiais (SIEA), sendo este último o maior refinamento técnico em termos de transferência de retalhos para a região torácica com objetivo de reconstrução da mama.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em conferência no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica



Apesar de atualmente não existir um consenso sobre o real papel das técnicas microcirúrgicas na reconstrução da mama, alguns fatores são relevantes quando ponderamos sobre os diferentes procedimentos existentes. Desta forma, em experiência que iniciaram-se em 1999 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), o Dr. Alexandre Munhoz faz uma reflexão baseada em acertos e erros sobre a real indicação das técnicas microcirúrgicas no contexto da oncoplástica moderna, seja em casos de reconstrução mamária imediata ou casos de reconstrução tardia.

Vantagens da microcirurgia na reconstrução da mama. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Entre as vantagens principais da microcirurgia podemos destacar a maior possibilidade de opções com retalhos cutâneos e músculo-cutâneos a distância, a menor morbidade cirúrgica uma vez que maior extensão de tecido muscular é preservado e a maior vascularização de alguns retalhos uma vez que o pedículo principal é empregado na vascularização. De maneira geral e didática pode-se dividir em três grupos principais de indicações, tendo estas aspectos relativos e não absolutos como indicação para as técnicas microcirúrgicas;

a) NECESSIDADE______________
Ausência de qualquer outra alternativa técnica de reconstrução.
Habitualmente ocorre em pacientes com inúmeras tentativas prévias e/ou complicações sucessivas.


b) OPORTUNIDADE____________
Possibilidade de redução de morbidade cirúrgica no contexto de técnicas frequentemente empregadas.
Habitualmente ocorre em pacientes jovens, baixo índice de massa corpórea e atletas.


a) VONTADE_________________
Procura da paciente por alternativas técnicas frente as limitações / morbidade da técnicas vigentes.
Habitualmente ocorre em pacientes com alto poder de informação e seletivas.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em conferência no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Cirurgião Plástico, Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Na primeira opção, necessidade, o Dr. Munhoz enquadra principalmente as situações onde não há outra possibilidade técnica de reconstrução que não o emprego de retalhos livres a distância. Em sua experiência, na maioria das situações são pacientes que foram submetidas a vários procedimentos prévios, apresentam o antecedente de radioterapia e tiveram complicações locais com perda de retalhos (necroses) e/ou infecção com extrusão do implante/expansor de tecidos.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Em sua maioria são pacientes que foram submetidas a sucessivas etapas de reconstrução com complicações maiores e menores em cada uma delas, prejudicando-se assim o leito receptor e aumentando a área de pele a ser reconstruída.Retalhos habitualmente empregados, como o retalho do músculo grande dorsal ou o retalho TRAM, apresentam contra-indicação ou mesmo já foram utilizados e apresentaram complicações locais. Desta forma, e neste cenário, a microcirurgia se apresenta como única e última opção terapêutica para a paciente candidata a reconstrução.

Critérios relativos de indicação da Microcirurgia na Reconstrução da Mama pós mastectomia. I- Necessidade (ausência de alternativas/complicações prévias). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

No emprego de técnicas habituais utilizando-se apenas retalhos pediculados, há a opção de 2 técnicas cirúrgicas, quais sejam o retalho TRAM pediculado e o retalho do Grande Dorsal. Desta forma o arsenal terapêutico do cirurgião oncoplástico se limita a poucos procedimentos e restringe as opções de tratamento da paciente principalmente na vigência de complicações prévias locais e, sobretudo na perda destes retalhos já empregados em tentativas de reconstrução. Assim, a microcirurgia fornece por meio da transferência de retalhos livres, inúmeras outras alternativas apresentando estas diferenças em relação ao volume de tecido a ser transferido e a intensidade das sequelas na área doadora.

Microcirurgia na Reconstrução da Mama pós mastectomia. I- Necessidade (ausência de alternativas/complicações prévias). Sem técnicas de microcirurgia, 2 opções de retalhos, com técnicas microcirúrgicas, 15 opções de retalhos. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Com as técnicas microcirúrgicas pode-se empregar a transferência de retalhos que não teríam nenhuma outra possibilidade de transferência para a região do tórax. Assim, por meio de anastomoses microcirúrgicas consegue-se a transferência de tecidos provenientes da região glútea como os retalhos músculo-cutâneos do glúteo máximo ou mesmo refinamentos técnicos mais modernos como os retalhos perfurantes vascularizados pelos ramos da artéria glútea, quais sejam o S-GAP e o I-GAP. Ademais, consegue-se a transferência de variantes técnicas de retalhos já consagrados como o retalho TRAM em suas formas de preservação muscular parcial (retalho TRAM livre ou microcirúrgico) ou preservação muscular total como o retalho vascularizado pelos ramos perfurantes dos epigástricos inferiores (retalho DIEP).

Auditório do Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Em primeiro plano o Dr. Ivo Carelli, da Sociedade Brasileira de Mastologia. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Já na situação clínica de uso prévio do retalho músculo cutâneo do grande dorsal y-lateral, há a possibilidade de transferência do retalho grande dorsal X-lateral. De modo semelhante, na presença de lesão prévia dos vasos toracodorsais e inviabilidade de uso do retalho do grande dorsal do lado da mastectomia, pode-se indicar por meio de microcirurgia o mesmo retalho da região dorsal contra-lateral. Neste último, uma vez que a maioria dos casos apresentava sequelas amplas de tentativas de reconstrução prévia com defeitos mais extensos de pele/tecido subcutâneo, optou-se pelo desenho do retalho dorsal em "flor de lis" com objetivo de se incorporar maior extensão cutânea para a área torácica a ser reconstruída. Ademais com o emprego de microcirurgia pode-se ainda utilizar a variante perfurante do retalho dorsal por meio da dissecção dos ramos perfurantes dos vasos toracodorsais (retalho TAP) e transferir apenas a área de pele e tecido adiposo com sequelas mínimas na área doadora.

Microcirurgia na Reconstrução da Mama pós mastectomia. I- Necessidade (ausência de alternativas/complicações prévias). Diferentes opções de retalhos microcirúrgicos empregados na reconstrução. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Nos últimos anos outros retalhos também tem sido descritos e podem constituir alternativas de exceção. Neste cenário enquadram-se os retalhos provenientes da coxa, quais sejam o o retalho ântero-lateral da coxa e o retalho mio-cutâneo do músculo grácil. O antero-lateral apresenta uma área cutânea relativamente extensa e com pedículo vascular relativamente longo (8-12 cm). Todavia, e devido as características anatômicas da região, apresenta insuficiência de volume uma vez que a região anterior da coxa apresenta limitado volume de tecido adiposo.

Auditório do Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Na primeira fila o Dr. Mário Rietjens (Instituto Europeu de Oncologia Milão-Itália), na segunda fila o Dr. Rodrigo Cericatto (Porto Alegre RS). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Ademais, na necessidade de extensão de pele maiores, a área doadora pode apresentar limitações uma vez que há a necessidade de enxertia cutânea para promover a sua síntese. Já o retalho do músculo grácil apresenta como principais benefícios a localização da área doadora na região súpero-medial próximo ao períneo. Em pacientes obesas ou mesmo com grande flacidez na região (pós cirurgia bariátrica e/ou grande perda ponderal), a região crural medial apresenta benefícios em termos de volume tecidual e sequelas na área doadora.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em conferência no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Em primeiro plano os colegas Mario Rietjens (Instituto Europeu de Oncologia - MIlão/Itália), André Vallejo da Silva (RJ), Francisco Laitano Neto (RS) e Vilmar Oliveira (Santa Casa/SP). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica.
Na segunda indicação, oportunidade, o Dr. Munhoz incluiu principalmente as situações onde há a possibilidade de redução de morbidade e potencialização do resultado estético com o emprego de retalhos livres a distância. Apesar de muito controverso, estes aspectos tem representado um contigente significativo de publicações científicas e discussões nos últimos anos no que diz respeito a menor ressecção muscular e a maior vascularização tecidual.

Critérios relativos de indicação da Microcirurgia na Reconstrução da Mama pós mastectomia. II- Oportunidade de se reduzir morbidade e amplificar a vascularização do retalho. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Em sua experiência, o maior exemplo deste subtipo de indicação relativa para a Microcirurgia está centrado no retalho transverso do músculo reto do abdome (TRAM) onde a aplicação das técnicas microcirúrgicas permite uma redução da morbidade na área doadora (menor quantidade de tecido muscular ressecado, no caso os músculos retos do abdome) e maior vascularização no território de pele e gordura transferido uma vez que o pedículo vascular principal (vasos epigástricos inferiores) da área localizada na região infra-umbilical é utilizado. Do ponto de vista anatômico, a maior proximidade dos vasos inferiores com a área do retalho além da presença do angiossomo primário da vascularização conferem ao retalho microcirúrgico uma maior irrigação sanguinea.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em painel no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz cirurgião plástico, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica

De fato, sabe-se que o retalho TRAM apresenta 2 pedículos principais, quais sejam os vasos epigásticos profundos inferiores ramos dos vasos ilíacos externos e os vasos epigástricos profundos superiores, ramos dos vasos torácicos internos (mamária interna). Na situação do retalho TRAM pediculado convencional há o emprego dos vasos epigástricos superiores e tendo a característica de se apresentarem como pedículo secundário (irrigam primariamente a região do abdome superior, epigástrico) oferecem menor potência de fluxo tecidual quando comparado ao similar TRAM microcirúrgico.

Retalho Transverso do Músculo Reto do Abdome empregado na Reconstrução da Mama pós mastectomia. II- Oportunidade de se reduzir morbidade e amplificar a vascularização do retalho. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Na anatomia e alguns estudos avaliando fluxo sanguíneo tecidual no abdome, nota-se diferenças marcantes entre os dois pedículos vasculares, quais sejam epigástricos superiores e inferiores.  De fato, alguns estudos clínicos na década de 80 e 90 mostravam uma menor incidência de complicações advindas da circulação sanguínea (perdas parciais, necroses de gordura) nos retalhos livres que empregavam o pedículo principal (inferior) quando comparado com os retalhos pediculados que utilizavam o pedículo superior.

Retalho Transverso do Músculo Reto do Abdome empregado na Reconstrução da Mama pós mastectomia. TRAM Monopediculado e vascularização por meio dos vasos epigástricos inferiores e superiores. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Ademais, e principalmente nas regiões mais distantes ao pedículo vasculares (denominadas de zonas IV), a vascularização sanguínea tornava-se imprevisível e frequentemente deficitária fato este que obrigatoriamente acarretava no passo cirúrgico de descartar essa região durante a montagem do retalho na região da mama com intuito de prevenir complicações. Já no retalho TRAM microcirúrgico, e devido ao emprego do pedículo principal, há a possibilidade de  transferência de todo o retalho inclusive com aproveitamento das extremidades distais, as zonas IV, favorecendo desta forma a montagem da nova mama com maior volume tecidual.

Retalho Transverso do Músculo Reto do Abdome empregado na Reconstrução da Mama pós mastectomia. TRAM Monopediculado e vascularização por meio dos vasos epigástricos inferiores e superiores. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Corroborando com as informações clínicas no tocante a distinta circulação sanguínea quando comparamos os pedículos superiores e inferiores, alguns estudos de fisiologia da microcirculação também atestam a superioridade do retalho TRAM microcirúrgico. Publicado em 2002 pelo grupo Sueco de Estocolmo, Edsander-Nord et cols., avaliaram por meio de micropipetas de diálise a isquemia tecidual na microcirculação sanguínea de retalhos pediculados e microcirúrgicos.


Edsander-Nord et cols.
Plastic and Reconstructive Surgery, 109(4): 664, 2002.


Metabolismo tecidual por meio de microdiálise entre retalhos TRAM monopediculados e Bipediculados. Estudo Sueco (Edsander-Nord et cols, Plastic and Reconstructive Surgery 109, 664 2002). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Segundo os autores deste interessante estudo de fisiologia, durante a isquemia tecidual a microcirculação e, sobretudo as células produzem uma série de metabólitos que podem ser mensurados e o nível destes metabólitos associado ao tempo que leva para a normalização destes índice  pode estar relacionado a um maior ou menor grau de isquemia tecidual. Durante o processo isquêmico há uma tendência a queda dos níveis de glicose e aumento dos níveis de lactato e glicerol. Os autores observaram que, tanto nos retalhos pediculados quanto nos retalhos microcirúrgicos, há a presença destas alterações de metabolismo destas substâncias na microcirculação com aumento dos níveis de lactato e glicerol e queda dos níveis de glicose.

Metabolismo tecidual por meio de microdiálise entre retalhos TRAM monopediculados e Bipediculados. Estudo Sueco (Edsander-Nord et cols, Plastic and Reconstructive Surgery 109, 664 2002). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Todavia, nos retalhos pediculados os índices foram maiores e a velocidade para a normalização dos valores foi mais lenta. Já no retalho TRAM microcirúrgico as alterações foram menores e a velocidade de normalização evoluiu de maneira mais rápida que no correspondente retalho TRAM pediculado. Desta forma os autores concluem que os retalhos TRAM microcirúrgicos apresentam uma normalização dos metabólitos da isquemia mais precoce que os retalhos pediculados e desta forma devido a circulação sanguínea mais vigorosa são menos propensos a necroses.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Outro estudo não menos importante publicado em 2009 pelo grupo de Pittsburgh/EUA avaliou por meio de uma meta-análise de inúmeros outros estudos as sequelas na área doadora e as complicações de natureza vascular nos retalhos abdominais microcirúrgicos, quais sejam o retalho TRAM micro e o retalho perfurante da artéria epigástrica inferior (DIEP). Neste estudo, Man et cols., incluíram por meio de pesquisa sistemática no MEDLINE todas as publicações relacionadas aos referidos retalhos microcirúrgicos no período até o ano de 2007. Os autores observaram neste período analisado 338 citações sendo que 37 estudos foram incluídos na análise por preencher os critérios mínimos de avaliação de complicações pós-operatórias e apresentarem casuística significante.


Man et cols.
Plastic and Reconstructive Surgery, 124(4): 752, 2009.

Meta-análise crítica e revisão sistemática da literatura entre retalhos TRAM microcirúrgicos e DIEP. Estudo americano de Pittsburgh (Man et cols, Plastic and Reconstructive Surgery 124, 752. 2009). No destaque o trabalho publicado por Munhoz et cols, em 2005 no Plastic and Reconstructive Surgery. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Na casuística os autores observaram que 6 estudos avaliaram simultaneamente as complicações entre retalhos TRAM micro e DIEP. Na análise multivariada os retalhos DIEP apresentaram uma razão de chance 2 vezes maior de necrose de gordura (esteatonecrose) que os retalhos TRAM microcirúrgicos (risco relativo, 1.94, CI 95%, 1.28-2.83). Ademais o retalho DIEP apresentou maior risco relativo de perda total com risco relativo de 2.05 (CI 95%, 1.16-3.61). Na totalidade dos estudos avaliados a incidência de perdas parciais e esteatonecroses foi entre 2,4% (Lindsey et cols., 2007) e 6,5% (Blondeel et cols., 1999). Não houve diferença estatística quanto a necrose de gordura quando se comparou o retalho TRAM microcirúrgico com preservação muscular e o retalho DIEP (risco relativo 0.91, CI 95%, 0.47-1.78). Logo os retalhos DIEP por meio desta meta-análise apresentam um maior risco de perdas parciais e sobretudo de necrose de gordura quando comparamos com os retalhos TRAM microcirúrgicos convencionais.

Meta-análise crítica e revisão sistemática da literatura entre retalhos TRAM microcirúrgicos e DIEP. Estudo americano de Pittsburgh (Man et cols, Plastic and Reconstructive Surgery 124, 752. 2009). No destaque o trabalho publicado por Munhoz et cols, em 2005 no Plastic and Reconstructive Surgery. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Todavia quando se avaliou o item morbidade da parede abdominal e complicações locais na área doadora observou-se na meta-análise dos diversos artigos um dado favorável ao retalho DIEP. As pacientes submetidas a reconstrução com este técnica apresentaram menor incidência de complicações na área doadora (abaulamentos e hérnias) quando comparou-se com o retalho TRAM microcirúrgico em todas as séries analisadas. Na avaliação estatística o retalho DIEP apresentou a metade do risco de hérnias e abaulamentos na parede abdominal que o retalho TRAM micro (risco relativo 0.49, CI 95%, 0.49-0.86).

Meta-análise crítica e revisão sistemática da literatura entre retalhos TRAM microcirúrgicos e DIEP. Estudo americano de Pittsburgh (Man et cols, Plastic and Reconstructive Surgery 124, 752. 2009). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Desta forma os autores de Pittsburgh concluem que ambos retalhos (TRAM micro e DIEP) são seguros e efetivos na reconstrução da mama pós mastectomia. Todavia os retalhos DIEP apresentam maior risco de perdas parciais e necroses de gordura e os retalhos TRAM microcirúrgicos apresentam maior risco de complicações na área doadora da parede abdominal (abaulamentos de parede e herniações). A menor irrigação sanguínea e a maior ressecção músculo-aponeurótica são aventadas, respectivamente, como as possíveis causas envolvidas nestes resultados.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em mesa redonda/painel no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Em primeiro plano os colegas Mario Rietjens (Instituto Europeu de Oncologia - MIlão/Itália), André Vallejo da Silva (RJ), Francisco Laitano Neto (RS) e Vilmar Oliveira (Santa Casa/SP). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica

Apesar dos resultados desfavoráveis do retalho DIEP no que se refere as perdas parciais, a presente técnica ainda constitui uma excelente opção de reconstrução principalmente relacionado a preservação múscular e aponeurótica do abdome. E na bem da verdade, as observações constatadas na presente meta-análise não constituem uma novidade uma vez que a impressão clínica já mostrava há muitos anos uma vascularização inferior quando comparado com o pujante retalho TRAM microcirúrgico.



Kroll et cols.
Plastic and Reconstructive Surgery, 106(4): 576, 2000.


De fato, nos anos 2000 e 2001, Stephen Kroll já publicava alguns questionamentos quanto a vascularização do retalho DIEP e principalmente nas zonas mais distantes dos vasos perfurantes. Desta forma, é fundamental para se auferir bons resultados com este tipo de retalho, a realização de um planejamento rigoroso no desenho e na execução do DIEP. Neste sentido deve-se marcar o centro do retalho sobre os vasos perfurantes selecionados e tentar manter o volume máximo nesta região e descartar as regiões mais distantes. Com isso aumenta-se a segurança e reduz a incidência de perdas parciais e necroses de gordura.


Retalho DIEP. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.
Na terceira indicação relativa, solicitação, o Dr. Munhoz incluiu principalmente as situações onde a paciente busca a cirurgia com intuito de reduzir a morbidade cirúrgica seja por complicações observadas em técnica habituais que empregam os retalhos músculo-cutâneos ou nas situações de pacientes jovens, atletas e que a ressecção muscular ou mesmo o retorno precoce as atividades habituais torna-se fundamental no contexto do tratamento global do câncer de mama. Ademais, pacientes que já tinham antes do diagnóstico do câncer de mama a vontade de realizar a cirurgia estética de abdome também representam um a parcela do grupo de indicação por solicitação uma vez que as técnicas com microcirurgia na região do abdome permitem a realização de uma plástica completa do abdome de modo semelhante a uma dermolipectomia convencional. Apesar da não uniformidade de condutas e, do ponto de vista de indicação, o mais controverso dos três aspectos principais, este último aspecto tem representado nos últimos anos um aumento nas indicações das técnicas microcirúrgicas.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

De fato, em trabalho publicado em 2005 no periódico Plastic and Reconstructive Surgery, Munhoz et cols. já avaliaram os grandes benefícios das técnicas microcirúrgicas (sobretudo o retalho DIEP) no contexto da parede abdominal e a possibilidade de realização de técnicas de dermolipectomia abdominal estética uma vez que toda a estrutura muscular e aponeurótica é preservada. Em uma série de 44 pacientes submetidas a 48 retalhos DIEP os autores realizaram de maneira consecutiva e durante o fechamento da parede abdominal, as principais técnicas músculo-aponeuróticas empregadas no contexto da plástica estética abdominal convencional.


Munhoz et cols.
Plastic and Reconstructive Surgery, 116(7): 1881, 2005.

Estudo brasileiro sobre dermolipectomia abdominal estética na área doadora do retalho DIEP dO Grupo de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) desenvolvido por Munhoz et cols. (Plastic and Reconstructive Surgery 116, 1881. 2005). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Nesta série foram avaliados a evolução pós operatória, benefício estético e complicações específicas relacionadas a parede abdominal e a área doadora do retalho DIEP. Entre as principais técnicas empregadas merecem destaque as plicaturas do músculo reto do abdome, quais sejam a mediana, as laterais e as paramedianas. Em menor frequência podemos citar ainda a lipoaspiração do retalho remanescente da parede abdominal e o avanço da cinta muscular dos mm. oblíquos.

Estudo brasileiro sobre dermolipectomia abdominal estética na área doadora do retalho DIEP dO Grupo de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) desenvolvido por Munhoz et cols. (Plastic and Reconstructive Surgery 116, 1881. 2005). Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Nesta série de 44 pacientes, os autores observaram resultados muito satisfatórios em termos de evoluçõa estética do abdome e contorno corporal associado ao um baixo índice de complicações. Uma vez que todas as estruturas de contenção da parede abdominal são preservadas, e não retiradas, há a possibilidade de tratamento do abdome de modo semelhante ao observado em cirurgias estéticas habituais realizadas com objetivo puramente estético. Na realização de técnicas músculo-cutâneas e, sobretudo o retalho TRAM bipediculado com emprego de tela de marlex, há uma limitação técnica na aplicação de procedimentos de abdominoplastia como as plicaturas. Desta forma, o retalho DIEP no contexto do contorno corporal das pacientes submetidas a reconstrução mamária apresenta alguns pontos de vantagem frente as técnicas habituais.

Hotel SPA do Vinho onde ocorreu o Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Apesar do grande benefício das técnicas de microcirurgia no contexto da cirurgia oncoplástica atual, existem ainda algumas limitações técnicas inerentes a complexidade do procedimento. Desta forma, há a necessidade de uma equipe treinada e habituada na realização da microcirurgia. É fundamental a realização do procedimento em ambiente de hospital terciário com recursos de UTI, recuperação pós-operatória e estrutura para re-intervenções imediatas. Ademais, há a necessidade de material especial de microcirurgia, fios específicos e microscópicos. Associado a essas limitações, há o risco do tempo cirúrgico prolongado, a possibilidade de trombose e perda total do retalho e a necessidade de cuidados pós-operatórios especiais, fato este que acrescentam custos em todo o procedimento oncológico e reconstrutivo e podem oferecer limitações para pacientes de clínica privada ou glossa do sistema de saúde suplementar como convênios e seguros de saúde.

Microcirurgia na Reconstrução da Mama pós mastectomia. Limitações e contra-indicações relativas na cirurgia oncoplástica. Conferência do Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.

Desta forma, e refletindo de maneira crítica em uma década de experiência no emprego das técnicas de microcirurgia na reconstrução da mama, deve-se prevalecer o bom senso quanto ao balanço e, sobretudo o equilíbrio saudável entre as vantagens e desvantagens destes procedimentos. Em algumas pacientes específicas e ponderando a anatomia local e os fatores de risco, a microcirurgia terá grandes benefícios estéticos e redução de morbidade. Em outros cenários talvez será apenas um requinte de complexidade cirúrgica, todavia outras técnicas poderão oferecer os mesmos resultados e com custos e riscos consideravelmente menores. O adequado julgamento por parte do cirurgião e a honesta ponderação destes valores associados com a experiência da equipe e a presença de estrutura terciária constituem os principais aspectos relacionados na indicação da microcirurgia na cirurgia oncoplástica moderna.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz em conferência no Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia em Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Cirurgia Plástica.


Simpósio de Cirurgia Oncoplástica da Sociedade Brasileira de Mastologia (Bento Gonçalves/Vale dos Vinhedos). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery, Breast Reconstruction.